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Materielle Anspruchsprüfung in der gesetzlichen Krankenversicherung



A. Versicherter Personenkreis

Damit der Anspruchsberechtigte einen Anspruch auf Leistung aus der gesetzlichen Krankenversicherung geltend machen kann, ist zu Beginn erforderlich dass dieser in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung wird hinsichtlich der versicherten Personen die folgende Unterscheidung getroffen.
  • Pflichtversicherte
  • freiwillige Versicherung
  • Versicherungsfreiheit
  • Familienversicherung

1. Pflichtversicherte:

In Anlehnung an die restlichen Sozialversicherungszweige verfolgt auch die gesetzliche Krankenversicherung eine Versicherungspflicht. Diese entsteht direkt aus dem Gesetz, weshalb für deren Begründung kein Antrag oder Vertrag notwendig ist. Geregelt ist diese in § 5 SGB V.

Bei diesen ist darauf zu achten, dass der Pflichtversicherungstatbestand gem. Nr. 1 gegenüber den anderen Pflichtversicherungstatbeständen vorrangig ist. Zudem tritt die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse in aller Regel mit dem Erfüllen der besonderen Voraussetzungen ein und entfällt beim Wegfallen der jeweiligen Voraussetzungen. Läuft die Mitgliedschaft ab, dann endet gem. § 19 Abs .1 SGB V auch der Anspruch auf Leistung. Hierfür sieht § 19 Abs. 2 und 3 eine Ausnahme vor. Entsprechend dieser bleibt der Anspruch auf Leistung für höchstens einen Monat nach Beendigung der Mitgliedschaft bestehen.

2. Freiwillige Versicherung:

Den Personenkreis für die freiwillige Versicherung in gesetzlichen Krankenkasse bestimmt § 9 Abs. 1 SGB V. bei der hierfür erforderlichen Beitrittserklärung handelt es sich um eine einseitig empfangsbedürftige, öffentlich-rechtliche Willenserklärung. Diese ist gem. § 9 Abs. 2 SGB V in einem Zeitraum von drei Monaten schriftlich nach § 188 Abs .3 SGB V zu erklären.

3. Versicherungsfreiheit:

Neben der freiwilligen Versicherung des § 9 Abs. 1 SGB V bestimmt § 6 SGB V eine Versicherungsfreiheit für eine bestimmte gruppe von Arbeitnehmer. Dieser erfasst alle Personen welche nicht nach § 5 SGB V zu den Pflichtversicherten zählen, sondern bei denen das laufende Jahresentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 bzw. 7 SGB V regelmäßig über drei Jahre hinaus übersteigt. Das Versicherungsverhältnis läuft in diesen Fällen gem. § 6 Abs. 4 SGB V nach dem dritten Kalenderjahr ab, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde.

B. Versicherungsfall

Zählt der Anspruchsteller zu dem oben genannten versicherten Personen, so ist im Weiteren zu prüfen, ob dieser einen Versicherungsfall i.S.d. gesetzlichen Krankenversicherung erlitten hat.
Der wichtigste Versicherungsfall ist die Krankheit. Eine Definition des Begriffs ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dennoch geht die Rechtsprechung wie auch die Lehre dann von einer Krankheit aus, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand vorliegt und dies zu einer Behandlungsbedürftigkeit und/oder zu Arbeitsunfähigkeit führt. Um eine Regelwidrigkeit bejahen zu können ist es erforderlich, sich am Leitbild eines gesunden Menschen zu orientieren. Hierbei geht es demnach darum, ob die einzelnen Körper- und Geistesfunktionen gemessen am jeweiligen Lebensalter erheblich beeinträchtigt sind. Hiervon ist vor allem bei den folgenden Fällen auszugehen:
  • Suchterkrankungen
  • psychsiche Krankheiten
  • Kiefer- und Zahnstellungsannomalien
  • Legasthemie

Kann eine Regelwidrigkeit bejaht werden, so ist im nächsten Schritt die Frage zu klären, ob diese zu einer Behandlungsbedürftigkeit oder zur Arbeitsunfähigkeit führt. Von einer Behandlungsbedürftigkeit ist dann auszugehen, wenn die Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen nur durch ärztliche Hilfe erfordert. Gleichzeitig ist es notwendig, dass der regelwidrige Zustand im Rahmen des nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V festgelegten Behandlungsziels behandlungsfähig ist. Hiervon umfasst sind vor allem unheilbare Krankheiten bei sterbenden Menschen, beschränkt auf eine Schmerzminderung. Nicht erfasst sind demgegenüber ein "Kater" bzw. eine Erkältung.
Von der Behandlungsbedürftigkeit ist die Arbeitsunfähigkeit abzugrenzen. Eines solche liegt immer dann vor, wenn der Betroffene vorübergehend nicht in der Lage ist seiner bisherigen Beschäftigung weiterhin nachzugehen oder hierbei Gefahr zu laufen dass sich sein gesundheitlicher Zustand verschlechtert. Hierbei ist die zeitlich zuletzt ausgeübte Tätigkeit entscheidend. Grenze der Arbeitsunfähigkeit ist dann erreicht, wenn der Arbeitnehmer zwar nicht mehr die zuletzt wahrgenommene Tätigkeit ausüben kann, dieser aber jede gleichwertige oder ähnliche Tätigkeit verrichten kann.

Als Sonderfälle für das Vorliegen einer Krankheit sind die Schwangerschaft und die Mutterschaft zu nennen. Die Leistungen für solche Fälle sind im § 24c SGB V zu finden.

C. Leistungen

Liegen die eben genannten Kriterien vor, so ist nun zu überlegen welche Leistungen gewährt werden können. Hierbei ist zwischen Leistungen dem Grunde nach wie auch Leistungen der Höhe nach zu differenzieren.

1. Leistungen dem Grunde nach:

Eine Übersicht zu möglichen Leistungen dem Grunde nach enthält sowohl § 21 Abs. 1 SGB V wie auch § 11 Abs. 4 SGB V. Bei diesen ist zu beachten, dass sie selber keine Anspruchsgrundlage bilden. Die jeweiligen Anspruchsgrundlagen sind in den §§ 27 ff. SGB V zu finden. Die allgemeine Leistungsvoraussetzung dem Grunde nach ergibt sich aus § 15 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus beinhalten die Vorschriften der §§ 12- 19 SGB v den allgemeinen Teil des Leistungsgerecht und beinhalten die leistungsrechtlichen Grundsätze. Hierzu zählen vor allem der Grundsatz des Wirtschaftlichkeitsgebots wie auch der Sachleistungsgrundsatz. Zu den eigentlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse zählen vor allem solche, die zur Vermeidung wie auch zur Früherkennung von Krankheiten dienen wie auch bei Krankheit selber. Dabei werden Leistungen zur Vermeidung und zur Früherkennung erbracht um den Eintritt einer Krankheit zu verhindern. Von diesen sind Leistungen bei Krankheit abzugrenzen. Diese werden immer nur dann gewährt, wenn eine Krankheit vorliegt. Dies kann durch eine Krankenbehandlung oder durch Krankengeld erfolgen.
Weitere Informationen zu den konkreten oben dargestellten Leistungen sind unter dem Punkt Leistungen dem Umfang nach enthalten.

Ferner sind von dieser auch die Fahrtkosten zu tragen. Dies allerdings nur dann, wenn diese im Zusammenhang mit bestimmten anderen Leistungen zwingend medizinisch erforderlich sind, § 60 Abs. 1 SGB V.
Zusätzlich zu den oben dargestellten Punkten ist abschließend bei der Frage, ob eine Leistung dem Grunde nach vorliegt zu klären, ob die Leistungspflicht nicht ausgeschlossen ist. Ein solcher Ausschluss kommt vor allem dann in Betracht, wenn:
  • der Versicherte sich die Krankheit vorsätzlich selber zugezogen hat
  • die Krankheit durch das Begehen eines Verbrechens oder vorsätzlichen Vergehens seitens des Versicherten hervorgerufen wurde
  • missbräuchliche Inanspruchnahme einer Leistung aufgrund von § 10 SGB V
  • Aufnahme in eine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

Bezüglich dieser Fälle ist anzumerken, dass die gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten an den Kosten beteiligen kann.

2. Leistungen dem Umfang nach:

Sind Leistungen dem Grunde nach begründet, so ist im Weiteren zu prüfen, welche konkreten Leistungen durch den Versicherten innerhalb der Krankenkasse in Anspruch genommen werden können. Ausgangsnorm bildet die Regelung der §§ 27 ff. SGB V. Hierbei enthält § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V den Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, die Krankheit zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. § 27 Abs. 1 S. 2 SGB V einen Katalog über die möglichen Krankenbehandlungsformen. Zu diesen zählen:

 (image: http://wdb.fh-sm.de/uploads/GesetzlicheKVSGBV/Krankenbehandlung.png)


Daneben umfasst aber die Krankenbehandlung nicht nur die Fälle, die in der Übersicht dargestellt sind, sondern auch:
  • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
  • Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe
  • Krankenhausbehandlung
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie ergänzende Leistungen

Neben der in § 27 SGB V aufgeführten Krankenbehandlung enthält § 27a SGB V eine Sonderregelung für Fälle der künstlichen Befruchtung. Auch hier ist es möglich einen Anspruch wahrzunehmen, allerdings ist hierbei die Altersgrenze nach § 27a Abs.3 SGB V zu beachten.
Darüber hinaus besteht im Krankversicherungsrecht nicht nur die Möglichkeit eine Krankenbehandlung gem. § 27 ff. SGB V in Anspruch zu nehmen. Vielmehr kann auch die Zahlung von Krankengeld nach §§ 44 ff. SGB V den Gegenstand des Anspruchs bilden. Grundvoraussetzung hierfür, ist, dass die Krankheit zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben muss bzw. der Versicherte auf Kosten der Krankenversicherung stationär in einem Krankenhaus…. behandelt wird. Ausschlusskriterien für diesen Anspruch sind in § 44 Abs. 2 SGB V enthalten. Der Sinn und Zweck des Krankengeldes ergibt sich aus dem Umstand, dass man hierdurch versucht einen entgeltlosen Zeitraum zu vermeiden, wenn der Versicherte länger als 6 Wochen krank ist. Dies hängt mit der Regelung des § 49 SGB V zusammen. Dieser bestimmt, dass der Anspruch so lange ruht, wie der Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhält. Dies ist nach § 3 EntgFG eine Dauer von 6 Wochen.
Für diese Dauer zahlt der Arbeitgeber und nicht die Krankenversicherung. Die Höhe des Krankengeldes richtet sich gem. § 47 SGB V nach dem Regelentgelt.

3. Folgen

Besteht die Leistung sowohl dem Grunde nach wie auch dem Umfang nach, so kann der Leistungsberechtigte eine Sach- oder Dienstleistung gem. § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten. Hierbei ist zu beachten, dass die Erbringung der Leistungen nicht direkt durch die Krankenkasse erfolgt. Vielmehr bedient sich diese zur Leistungsausführung der Hilfe von Ärzten, Apotheken, Zahnärzten, Krankenhäusern usw. Zu dessen Zweck wird zwischen der Krankenkasse und dem jeweiligen Erbringer ein Vertrag geschlossen. Dadurch entsteht ein Dreiecksverhältnis. Zum besseren Verständnis dient die folgende Übersicht:

 (image: http://wdb.fh-sm.de/uploads/GesetzlicheKVSGBV/Leistungserbringung.png)
siehe hierzu die Übersicht in Kokemoor, Sozialrecht, S. 96.

Mehr zum Krqankenversicherungsrecht ist in Kokemoor, Sozialrecht, S. 82 - 100 zu finden.
Ferner: Kommentar zum § 5 SGB V in: Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Stand: 01.03.2013 Edition: 29


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